Manual de Principios Biomecánicos de la Odontología Conservadora

Índice

La producción de la saliva en la cavidad bucal es un proceso fisiológico que durante los procedimientos restauradores impide la desinfección de la cavidad y afecta los procedimientos adhesivos de los materiales restauradores (2). Para un control efectivo del campo operatorio, en odontología restauradora se debe trabajar mediante técnicas que permitan un resultado óptimo de las restauraciones.
La producción de la saliva en la cavidad bucal es un proceso fisiológico que durante los procedimientos
Los problemas más comunes que pueden presentarse en las intervenciones dentro de la cavidad bucal son:

Dificultades de acceso e iluminación.
Presencia constante de saliva.
Microbiota oral que puede contaminar las cavidades.
Acción muscular de labios, carrillos y lengua, que interfieren en las maniobras operatorias.
Hipersensibilidad de dientes y periodonto.
Presencia de dientes adyacentes y antagonistas.
Labilidad de la mucosa bucal y la encía, que sangra ante el menor traumatismo.
Apertura bucal reducida y limitación en los movimientos mandibulares y de la articulación temporomandibular (ATM), (1).

Existen dos tipos de aislamiento, el aislamiento relativo (Fig. 1), que mediante el uso de rollos de algodón y una boquilla aspiradora permiten mantener el área de trabajo libre de saliva. Esta técnica de aislamiento se utiliza cuando es imposible realizar un aislamiento absoluto; (Fig. 2) refiriéndose este último al aislamiento que se obtiene mediante el uso de un dique de hule, un arco plástico o metálico, y grapas para la fijación del dique alrededor de los dientes (1, 2)

Figura 1. Aislamiento relativo con porta rollos de algodón.

El aislamiento absoluto constituye una maniobra de suma importancia ya que permite un mejor control de los tejidos duros y blandos, garantizando las condiciones bucales ideales para el trabajo operatorio. El uso de la goma de dique de huele es el método más eficiente para aislar el campo operatorio (1).

Figura 2. Aislamiento absoluto con dique de hule.

El aislamiento busca cumplir con los siguientes objetivos:

Aislar los dientes de la saliva y obtener un campo de trabajo seco.
Bloquear la secreción del surco gingival o fluido crevicular.
Aislar los dientes de la humedad relativa de la propia cavidad bucal.
Mejorar la visibilidad y el acceso a la zona operatoria.
Proteger los tejidos blandos.
Facilitar la aplicación de medicamentos, materiales o soluciones; especialmente sustancias cáusticas, ácidas o irritantes.
Aislar los dientes de la microbiota oral para trabajar en condiciones asépticas.
Separar o contener los tejidos blandos que rodean el diente.

El uso del dique de hule permite que el operador concentre su atención en el abordaje específico, que va desde la preparación de la cavidad (eliminación del tejido cariado) hasta la restauración, sin desviar la atención por diferentes factores; como la separación de los tejidos blandos, el acceso al campo operatorio, la visibilidad, la contaminación con saliva, el mantenimiento del campo estéril, la protección del paciente contra la ingesta accidental del instrumental, medicamentos o partículas dentarias, problemas que se solucionan con la colocación de un dique de hule.

-Elementos requeridos para el aislamiento absoluto

Instrumental para aislamiento absoluto y exploración:

Explorador, espejo intraoral, pinzas de curación y cucharilla para dentina.
Dique de hule (de espesor mediano o grueso).
Sostenedores plásticos o metálicos (Arco de Young).
Grapas (con aletas o sin aletas)
Perforadora de dique de hule.
Guía de perforación.
Pinza porta grapa.
Hilo dental.
Wedjets.

-Protocolo

Para iniciar el protocolo de aislamiento absoluto se comienza por conocer la situación clínica a atender. En algunas ocasiones solo se requerirá el aislamiento de un diente unitario, (Fig. 3) o de varios dientes, múltiple o seriado (Fig. 4), pero habrá casos en los que se requiera el aislamiento de hasta una hemiarcada (Fig. 5) o de canino a canino (Fig. 6).

Figura 3. Aislamiento absoluto unitario. Figura 4. Aislamiento absoluto múltiple o seriado. Figura 5. Aislamiento absoluto hemiarcada. Figura 6. Aislamiento absoluto de canino a canino.

● Maniobras previas: antes de colocar el dique de hule es importante examinar el campo operatorio, lavar y limpiar perfectamente la boca y los dientes, eliminar el cálculo dental y verificar las relaciones de contactos dentarios, sin obturaciones defectuosas, restauraciones en mal estado o bordes afilados de dientes que puedan dificultar el paso del dique o romperlo en el momento del aislamiento.

Se verifican las relaciones de contacto proximal pasando un hilo dental por los espacios interdentales. Si existe algún obstáculo o el hilo se desgarra, se debe mejorar previamente la relación de contacto mediante una tira de acero con abrasivo.

●      La selección de grapa: se realiza de acuerdo con el diente que la recibe y de acuerdo con la técnica adoptada para la colocación del dique de hule. Durante la selección de la grapa, como medida de seguridad, se recomienda sostenerla con hilo dental.
●      Perforaciones: para la perforación correcta del dique de hule es importante realizar una orientación por cuadrantes y ubicar mediante un punto los diente a trabajar para después realizar la o las perforaciones o bien, mediante el uso de plantillas que existen en el mercado que facilitan la perforación del dique de hule.
●      Llevar el dique a la boca: existen diferentes maniobras para realizar este paso, como las siguientes:

Colocar primero la grapa en el diente (la grapa debe llevar hilo dental sobre el arco distal para evitar que se caiga al interior de la boca) y después colocar el dique de hule (previamente perforado) alrededor del diente. Se elige la grapa a utilizar de acuerdo con el diente a tratar, asegurando que la grapa tenga estabilidad en el diente y llevándola a la posición más gingival. Luego se toma el dique de hule y se lleva hacia el interior de la boca haciéndolo pasar a través de los orificios hasta que se ajuste alrededor del o los dientes a aislar. Luego de posicionar el dique de hule se coloca el arco de Young, con una tensión moderada. Con la ayuda de un fragmento de hilo dental (30 cm aprox.). Se baja el dique en la zona interproximal; por último, empleando un instrumento fino como una cucharilla de dentina, liberar el dique de las aletas de la grapa.
Realizar las perforaciones necesarias en el dique de hule. Colocar primero el dique en los dientes y luego con ayuda del portagrapas se posiciona la grapa hasta lograr su estabilidad en la zona cervical. La grapa se coloca en el diente unitario o en el diente más distal cuando se aíslan varios dientes. Una vez que se tiene estabilidad de la grapa se posiciona el arco de Young y si se trata de un aislamiento múltiple, con ayuda del hilo dental se baja el dique en los contactos interproximales, se puede colocar Wetjet en los sitios proximales de los dientes para sujetar el dique de hule.
Una tercera técnica sugiere llevarlo de una sola intención, es decir: fuera de la boca, realizar las perforaciones necesarias en el dique y posicionar la grapa, luego con ayuda del portagrapas llevar la grapa con el dique para posicionarla en el diente. Finalmente colocar el arco de Young y liberar el dique de las aletas de la grapa. Después de haber posicionado los orificios en cada uno de los dientes (en el caso de estar realizando un aislamiento múltiple), con ayuda del hilo dental se baja el dique en la zona interproximal.
Existe una cuarta técnica que se usa principalmente para realizar el aislamiento de los dientes anteriores sin el uso de grapas. El dique de hule previamente perforado se posiciona en los dientes anteriores y para fijarlo se coloca Wedjet en las superficies distales de los dientes 13 y 23 lo cual impedirá que el dique de hule se desplace de su posición (Fig. 6).

- Consideraciones durante el aislamiento absoluto

Por seguridad para el paciente sujetar la grapa con 50 cm de hilo dental.
En el caso de uso de grapas con aletas: bajar el dique de hule de las aletas, con
ayuda de la cucharilla para dentina.
Verificar que el dique de hule selle por completo alrededor del diente, (sin permitir el paso de sustancias líquidas hacia la boca).
Verificar que el dique de hule quede centrado en la boca, de tal forma que permita realizar un tratamiento adecuado.
El dique con la grapa debe de estar colocados lo más cervical posible (Figura 7).

Figura 7. Aislamiento absoluto múltiple, cumpliendo las características de un buen aislado.

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.
Gonzáles, K. Q. Preparaciones Cavitarias. Lima-Perú: Universidad Inca Garcilaso de la Vega, Facultad de Estomatología; 2007.

Las preparaciones oclusales se ubican en las fosetas y fisuras de: a) superficies oclusales de los premolares y de los molares, b) el tercio oclusal y medio de la superficie bucal de los molares inferiores, c) el tercio oclusal y medio de la superficie lingual de los molares superiores y d) el cíngulo de los dientes anteriores. Antiguamente llamadas por Black, lesiones clase I, De acuerdo con las superficies involucradas, la restauración que abarca una sola superficie del diente se denomina simple; cuando abarca dos superficies, se denomina compuesta (1).

Las preparaciones oclusales, comprende la eliminación de la lesión cariosa localizada en la superficie oclusal de molares y premolares y puede ser subdividida en: sin compromiso de cúspide y con compromiso parcial de cúspide.

Las preparaciones cavitarias son estructuras tridimensionales y se asemejan a cuerpos geométricos conformados por paredes, ángulos, caras y/o superficies. Por lo tanto, para referirse a las diferentes partes que conforman las preparaciones cavitarias es necesario el empleo de una terminología adecuada y especializada (5).
Las preparaciones cavitarias estarán formadas por:
Paredes:

●      Pared o piso pulpar: Esta pared siempre estará en el plano horizontal o transversal y es perpendicular al eje longitudinal del diente.
●      Pared axial: Es la pared que está paralela al eje longitudinal del diente.
●      Pared mesial: Es la pared paralela a la superficie mesial del diente.
●      Pared distal: Es la pared paralela a la superficie distal del diente.
●      Pared vestibular: Es la pared paralela a la superficie vestibular o labial del diente.
●      Pared lingual: Es la pared paralela a la superficie lingual del diente.
●      Pared oclusal: Es la pared paralela a la cara o superficie oclusal del diente.
●      Pared gingival: Es la pared paralela a la superficie gingival del diente.

Ángulos:
●      Ángulos diedros: Formado por la unión de dos paredes internas de la cavidad dental.
●      Ángulos triedros: Formado por la unión de tres paredes internas de la cavidad dental.
●      Ángulo cavosuperficial: Formado por la unión las caras o superficies internas y las caras o superficies externas de la cavidad (5).

Actualmente las preparaciones cavitarias solo requieren un desgaste dentario mínimo, la retención será determinada por el diseño de la preparación cavitaria o por el material de restauración a ser utilizado. Por lo que en la actualidad se habla de principios básicos para realizar una preparación cavitaria (2):

1. Contorno: con respecto al contorno de la cavidad se refiere específicamente al ángulo cavosuperficial, teniendo en cuenta que cuando éste contacte directamente con el diente adyacente, se deberá proceder a su eliminación para evitar una posible interfase convirtiéndose en una zona de alto riesgo de desarrollar caries dental, así como también se eliminará cuando esté en una zona de retención.
2. Resistencia: actualmente se permite dejar paredes de esmalte dental sin soporte, es decir socavadas ya que el material restaurador le proporcionará el soporte adecuado, además no es necesario dejar el piso de la preparación cavitaria plano sino hasta después de la remoción del tejido infectado. De esta manera no se requiere eliminar tejido dental sano.
3. Retención: actualmente la dirección o angulación de las paredes no es determinante debido a las propiedades adhesivas de los materiales restauradores actuales, con respecto a la profundidad de la cavidad esta depende de la remoción de la totalidad del tejido dental infectado. La retención con el uso de materiales restauradores con propiedades adhesivas dependerá del grabado de los prismas del esmalte y la hibridación dentinaria.
4. Acceso: con el desarrollo de materiales de restauración con propiedades adhesivas las preparaciones cavitarias han disminuido su tamaño considerando únicamente el tamaño de la lesión cariosa, siempre teniendo en cuenta la buena visibilidad de la lesión para su completa remoción principalmente en el límite amelodentinario.
5. Eliminación del tejido cariado: la remoción total del tejido dentario infectado es esencial para una preparación cavitaria en condiciones de asepsia.
6. Terminación cavitaria: se realizará la terminación de las paredes internas a través del raspado con curetas de dentina seguido de la limpieza de la cavidad para no interferir con las propiedades del material restaurador (Fig. 8).
Los biseles no serán necesarios en el ángulo cavosuperficial de la superficie oclusal debido a las propiedades adhesivas del material restaurador y deberán ser de 90 grados, sin embargo, en las superficies vestibulares si será necesario el bisel para asegurar la estética de la restauración.

Preparaciones cavitarias para lesiones cariosas oclusales: se enfoca exclusivamente en la remoción de tejido dental infectado y ocasionalmente en áreas que aseguren el buen acceso a la lesión (extensión por conveniencia), no hay necesidad de conformar una cavidad con una profundidad establecida o inclinación de paredes predeterminada para dar retención al material restaurador ya que las resinas compuestas tienen propiedades adhesivas.

-Instrumental y equipo requerido para preparaciones oclusales

Instrumental para aislamiento absoluto y exploración.
Pieza de mano de alta velocidad.
Fresas de carburo (de bola, piriforme, fisurotomos) y diamante (troncocónicas, redonda).

-Protocolo

●      Maniobras previas en paciente:
Se inicia con el enjuague antiséptico, la observación de la anatomía dentaria, el diagnóstico pulpar, el examen radiológico, la transiluminación, el análisis de la oclusión, la corrección de cúspides, la eliminación de cálculo y de placa y la selección de color.
●      Anestesia de la zona a trabajar.
●      Aislamiento absoluto.
●      Apertura:

o   Una vez determinada la ubicación de los puntos de contacto oclusal, se procede a la apertura de la lesión, procurando respetar al máximo el esmalte intacto de la superficie oclusal. Para esto deben utilizarse fresas piriformes pequeñas y no superar ¼ del ancho inter cuspídeo conocido como istmo oclusal, con la finalidad de tener acceso al sitio de la lesión.

Conformación:
- Teniendo siempre presente realizar el mínimo desgaste limitando la preparación. El contorno debe ser restringido siguiendo la forma de los surcos, respetando las vertientes de las cúspides. La profundidad de la preparación está en relación con la presencia del tejido cariado.
Eliminación de tejidos deficientes:
- Se realiza con una fresa de bola o piriforme de carburo. El tamaño de fresa a utilizar estará dado por el tamaño de la lesión cariosa. Extirpación de tejidos deficientes, con los pasos realizados previamente, se logra extirpar el 80% o más de tejidos cariados. Lo poco que puede quedar en algunos sitios específicos de la preparación se elimina ahora con fresa redonda, a baja velocidad lavando o con el uso de cucharillas para dentina, secando y observando bien la superficie de la dentina.

o Cuando se tiene duda de si ya se eliminó por completo el tejido cariado se puede hacer uso de un detector de caries y verificar que se ha eliminado por completo el tejido cariado.

● Protección dentinopulpar:

o Actualmente se entiende como el tratamiento de la dentina que tiende a proteger.
o Actualmente se entiende como el tratamiento de la dentina que tiende a proteger la vitalidad pulpar, en casos donde la lesión sea muy profunda y se esté muy cerca de realizar comunicación con el tejido pulpar, se debe realizar un recubrimiento pulpar. La protección comienza con el control cuidadoso de toda maniobra con instrumental rotatorio, explicado en el Capítulo 8.

Figura 8. Preparación oclusal, terminación de paredes lisas.

● Terminación de paredes:

Se deben obtener paredes lisas y retirar esmalte sin soporte dentinario siempre teniendo en cuenta los principios conservadores (Fig. 8)

● Al terminar las maniobras de preparación, se lava la preparación con abundante agua (2,3,4).

-Características de la preparación

●      No dejar esmalte sin soporte dentinario.
●      Ángulos internos redondeados, dados por las mismas fresas que se utilizan al eliminar la lesión.
●      Las preparaciones no tienen forma definida el diseño está dado por las características de la lesión (Fig. 9, 10).

Figura 9. Preparación oclusal.

Figura 10. Preparación ocluso-vestibular.

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.
Mount, G. J. & Hume, W. R. Conservación y Restauración de la Estructura dental. 1era. Edición, Editorial Harcourt Brace; 1999.
Vivas, G. X. Fundamentos de Operatoria dental. 2da edición. Universidad de San Gregorio de Portoviejo: Dreams Magnet, LLC; 2015.
Gopikrishna V. Preclinical Manual of conservative dentistry. Elsevier [Internet]. Primera ed. Elsevier Ltd; 2013. Available from: https://www.researchgate.net/publication/235928335_Preclinical_Manual_of_Conservative_Dentistry_-_Elsevier

Las lesiones ocluso-proximales se ubican en las superficies proximales de los premolares y de los molares, un siglo más tarde tras haber comprobado el fracaso del paradigma del tratamiento quirúrgico restaurador propuesto por Black reclasifican estas patologías y las denominan lesiones de zona 2. Se diferencian de Black principalmente por incluir lesiones no cavitadas o de mínima extensión. Según el tamaño, se definen 5 estadios del progreso de estas, denominados tamaño 0, 1, 2, 3 y 4 (1).

El operador deberá extremar los medios de diagnóstico para poder detectar lesiones precoces. Cuando la lesión se presenta cavitada, con brecha evidente, ya hay gran destrucción de tejidos dentarios y posible compromiso pulpar.

Una vez localizada la lesión proximal por radiografía, inspección clínica, previa separación y/o transiluminación, se elegirá la vía de acceso más directa. Ésta puede ser desde oclusal, bucal, lingual o desde el mismo reborde proximal. Siempre que sea posible deberá mantenerse intacto el reborde marginal.

Las lesiones cariosas de clase II de acuerdo con las superficies que abarcan las preparaciones cavitarias se pueden clasificar en (2):

Simple: es la preparación cavitaria que se realiza en lesiones cariosas que solo abarcan las superficies proximales (mesial y distal), pero no se pueden acceder directamente.
Estrictamente proximal: son las preparaciones cavitarias realizadas en lesiones cariosas que se ubican en la superficie proximal de dientes posteriores y el acceso es libre ya que no hay un diente adyacente.
Compuesta: son las preparaciones cavitarias que se realizan en lesiones cariosas que abarcan la superficie proximal y cualquier otra superficie del diente.

La preparación se limita a lograr acceso a la lesión proximal. Se debe actuar con suma moderación y respetar al máximo la estructura dentaria (Fig. 11).

Las restauraciones mientras más pequeñas proporcionarán una mayor resistencia a la estructura dental remanente, menor injuria al órgano pulpar y mayor estética, devolviendo la integridad morfológica del órgano dental con facilidad y promoviendo una mejor interrelación con la arcada opuesta. Pero nunca se debe de dejar de proteger el diente adyacente cuando una preparación involucra superficies proximales (3).

Figura 11. Vista oclusal de una preparación ocluso-proximal.

Para poder establecer los principios de las preparaciones cavitarias es necesario determinar la terminología específica para describir diferentes partes de las cavidades dentales: paredes, ángulos, superficies; las cuales se originan al desgastar el tejido dental para la remoción de la lesión cariosa. Ya mencionados en el capítulo 1.
Para preparaciones ocluso-proximales es fundamental definir la vía de acceso a la lesión proximal. Lo que irá determinando el tipo de preparación cavitaria a ser ejecutada. En ausencia de contacto proximal, el acceso se da de forma directa, y la remoción de tejido cariado es posible utilizándose instrumentos manuales afilados y fresas de carburo de tungsteno redondas en baja rotación, compatibles con el tamaño de la lesión (4).

-Instrumental y equipo requerido para preparaciones ocluso-proximales
●      Instrumental de aislamiento absoluto y exploración.
●      Pieza de mano de alta velocidad.
●      Fresas de carburo (de bola, piriforme, fisurotomos) y diamante (troncocónicas, redonda, punta de flama). Fresas de filos múltiples.
●      Bandas matriz.
●      Detector de caries.

-Protocolo

Maniobras previas:

Importante proteger el diente vecino contiguo a la lesión proximal, con una manda de matriz metálica, dándole estabilidad con una cuña de madera (4).
Conformación:

○      La conformación a baja velocidad, extendiéndose con una fresa troncocónica hacia lingual, oclusal, gingival y bucal, de manera de obtener un contorno ovalado, hasta poder visualizar el límite amelodentinario subyacente al reborde marginal. En todo momento debe regir el principio conservador de tejidos sanos, y por lo tanto no deberá hacerse ninguna extensión preventiva. El piso podrá ser plano o cóncavo y los ángulos diedros internos redondeados. La profundidad está determinada por la extensión de la lesión hacia el interior del diente.
Para elaborar el cajón proximal se coloca una fresa (troncocónica) lo más pegado a la banda de matriz, generando movimientos hacia vestibular-lingual en dientes inferiores y en los superiores movimientos hacia lingual-palatino.
○      Con fresa cilíndrica o troncocónica de punta redondeada introduciéndola oblicuamente en dirección a la lesión cariosa proximal, se realizan movimiento hacia vestibular y lingual dando una conformación a la preparación con forma de embudo cuya base más ancha hacia oclusal y proximal más estrecha, siempre colocando la banda matriz para proteger el diente adyacente (2,3,4).

●      Extirpación de tejidos deficientes:

Se lava con agua abundante, se seca y se aplica detector de caries. Se esperan 10 segundos, se vuelve a lavar y se observa con buena luz. La dentina infectada, necrótica e irrecuperable se tiñe de color y debe ser totalmente eliminada.

● Protección dentino-pulpar:

Comprende todas las maniobras, sustancias y materiales utilizados durante la preparación y la restauración cavitaria, comienza con el control de la velocidad y la presión de corte, el estado del instrumental rotatorio y la refrigeración durante el tallado.
Se lava la preparación con agua o con alguna solución antiséptica. Se seca con torundas de algodón y chorros breves de aire, evitando desecar excesivamente la dentina. A continuación, se aplica el material de protección, que puede consistir en: a) Sellador dentinario, b) Leiner cavitario y c) Base cavitaria, según la extensión y profundidad de la lesión, explicado en el Capítulo 8.

●      Terminación de paredes:
Alisado: todas las paredes deben ser alisadas con fresas de filos múltiples de forma troncocónica (bisel plano) o de bala o huevo (bisel cóncavo), a mediana velocidad (4).

-Características de la preparación
●      No dejar esmalte sin soporte dentinario (Figura 12).
●      Ángulos internos redondeados, dados por las mismas fresas que se utilizan al eliminar la lesión.
●      Todas las paredes deben estar rectas.
●      Las preparaciones no tienen forma definida el diseño está dado por las características de la lesión (Figura 13).

Figura 12. En esta imagen se muestra los ángulos redondeados y paredes rectas.

Figura 12. Vista de la preparación del cajón proximal

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.
Mount, G. J. & Hume, W. R. Conservación y Restauración de la Estructura dental. 1era. Edición, Editorial Harcourt Brace; 1999.
Vivas, G. X. Fundamentos de Operatoria dental. 2da edición. Universidad de San Gregorio de Portoviejo: Dreams Magnet, LLC; 2015.
Gopikrishna V. Preclinical Manual of conservative dentistry. Elsevier [Internet]. Primera ed. Elsevier Ltd; 2013. Available from: https://www.researchgate.net/publication/235928335_Preclinical_Manual_of_Conservative_Dentistry_-_Elsevier

Las preparaciones ocluso-proximales mesial distal MOD, pertenecientes a la clase II de la clasificación de Black también llamada clase 2 compleja es aquella que abarca más de dos superficies, habitualmente la mesial, oclusal y distal (MOD). Para preparaciones es fundamental definir la vía de acceso a la lesión proximal, lo que irá a determinar el tipo de preparación cavitaria a ser ejecutada. (1).

Cuando se presenta caries extensa en la superficie oclusal, llega a debilitar los bordes marginales de una o ambas caras proximales (Figura 13). Si el borde marginal queda debilitado o hay caries en la parte proximal se aconseja unir ambas cajas en una sola preparación (4).

Figura 13. Vista de la preparación mesial oclusal distal (MOD).

La preparación de la estructura dental varía según el tipo de material de restauración elegido, las restauraciones con resina nos permiten limitar la preparación a la eliminación de caries (3)

-Instrumental y equipo requerido para preparaciones (MOD)
●      Instrumental de aislamiento absoluto y exploración.
●      Pieza de mano de alta velocidad.
●      Fresas de carburo (de bola, piriforme, fisurotomos) y diamante (troncocónicas, redonda, punta de flama). Fresas de filos múltiples.
●      Bandas matriz.
●      Detector de caries.

-Protocolo

Maniobras previas:

Las maniobras previas son realizar un enjuague con antiséptico, observación de la anatomía dentaria (convexidad de caras proximales), diagnóstico pulpar, examen radiológico y/o transiluminación, observación del nivel y condición de los tejidos periodontales, eliminación de cálculo y de placa y selección del color (1).
●       Radiografía preoperatoria.
●      Anestesia de la zona a trabajar.
●      Aislamiento absoluto.
●      Apertura:
○      La apertura se inicia desde oclusal, en el centro de la lesión, a velocidad super alta con refrigeración acuosa. Se penetra en el esmalte con una fresa de bola de diamante de 1/2. En el caso de que la lesión esté cavitada puede emplearse una fresa redonda de carburo de tamaño acorde.
o   Importante proteger el diente vecino contiguo a la lesión proximal, con una manda de matriz metálica, dándole estabilidad con una cuña de madera (4).

·      Conformación:
○      La conformación a baja velocidad, extendiéndose con una fresa troncocónica hacia lingual, oclusal, gingival y bucal, de manera de obtener un contorno ovalado, hasta poder visualizar el límite amelodentinario subyacente al reborde marginal. En todo momento debe regir el principio conservador de tejidos sanos, y por lo tanto no deberá hacerse ninguna extensión preventiva. El piso podrá ser plano o cóncavo y los ángulos diedros internos redondeados. La profundidad está determinada por la extensión de la lesión hacia el interior del diente.
Para elaborar el cajón proximal se coloca una fresa (troncocónica) lo más pegado a la banda de matriz, generando movimientos hacia vestibular-lingual en dientes inferiores y en los superiores movimientos hacia lingual-palatino, en esta preparación se realizan en mesial y distal.

○      Con fresa cilíndrica o troncocónica de punta redondeada introduciéndola oblicuamente en dirección a la lesión cariosa proximal, se realizan movimiento hacia vestibular y lingual dando una conformación a la preparación con forma de embudo cuya base más ancha hacia oclusal y proximal más estrecha, siempre colocando la banda matriz para proteger el diente adyacente (2,3,4).

●      Extirpación de tejidos deficientes:

Se lava con agua abundante, se seca y se aplica detector de caries. Se esperan 10 segundos, se vuelve a lavar y se observa con buena luz. La dentina infectada, necrótica e irrecuperable se tiñe de color y debe ser totalmente eliminada.
Protección dentino-pulpar:

o   Comprende todas las maniobras, sustancias y materiales utilizados durante la preparación y la restauración cavitaria, comienza con el control de la velocidad y la presión de corte, el estado del instrumental rotatorio y la refrigeración durante el tallado.
o   Se lava la preparación con agua o con alguna solución antiséptica. Se seca con torundas de algodón y chorros breves de aire, evitando desecar excesivamente la dentina. A continuación, se aplica el material de protección, que puede consistir en: a) Sellador dentinario, b) Leiner cavitario y c) Base cavitaria, según la extensión y profundidad de la lesión, explicado en el Capítulo 8.

●      Terminación de paredes:
o   Alisado: todas las paredes deben ser alisadas con fresas de filos múltiples de forma troncocónica (bisel plano) o de bala o huevo (bisel cóncavo), a mediana velocidad.

●    El punto de contacto se puede mantener o retirar en casos en que la caries sea demasiado extensa.
●      Se debe realizar un alisado de todas las paredes con fresas de diamante de grano fino.
●      Paredes bien definidas, un diseño general liso (Figura 13).
●      El ancho del istmo oclusal debe ser ≥2 mm para restauración con resina.
●      Eliminación de los tejidos sin soporte dentinario.
●     Ángulos internos redondeados.

Figura 13: vista ocluso-proximal distal de una preparación MOD.

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.
Mount, G. J. & Hume, W. R. Conservación y Restauración de la Estructura dental. 1era. Edición, Editorial Harcourt Brace; 1999.
Vivas, G. X. Fundamentos de Operatoria dental. 2da edición. Universidad de San Gregorio de Portoviejo: Dreams Magnet, LLC; 2015.

Las lesiones cervicales no cariosas constituyen un desafío porque generalmente el margen gingival se localiza muy cerca del límite amelocementario, lo que determina que las restauraciones sean más susceptibles a la microfiltración. Esto puede provocar pigmentación, hipersensibilidad postoperatoria y favorecer la recidiva de caries. Otro factor a tener en cuenta es que la dentina expuesta en la lesión es en ocasiones de tipo esclerótica, lo que hace que la adhesión sea menor debido al deficiente grabado ácido en tejidos altamente mineralizados (1).

●      Las lesiones por abrasión se caracterizan por la pérdida de estructura dental por un proceso mecánico entre el diente y un agente exógeno, que puede ser el cepillado traumático, uso de palillos dentales, entre otros. Generalmente está asociada a la recesión gingival y bajo índice de placa bacteriana. En la abrasión la acción de un agente traumático extrínseco lleva a la formación de una lesión cóncava, con forma alargada y superficial, que se asemeja a un platillo.

●      La abfracción se caracteriza por una cavidad en forma de cuña, causada por sobrecarga y fuerzas oclusales excéntricas. Puede ocurrir en un único elemento dental o en múltiples dientes.

●      La erosión es la pérdida de estructura dental causada por agentes ácidos, pudiendo estar asociada a la abrasión y a la abfracción (1, 2).

Después de diagnosticar el tipo de lesión no cariosa, también se debe eliminar el agente causal antes de cualquier procedimiento restaurador.

¿Cuándo restaurar una abfracción?
Cuando la lesión es activa y que no ha sido posible detener la evolución o está comprometida la integridad de la estructura, hay exposición pulpar inminente, la hipersensibilidad no remite a tratamientos no restauradores, la lesión está asociada a caries, está comprometida la estética, la localización compromete el planeo de una prótesis parcial removible, hay que proteger la estructura remanente o hay que restaurar los contornos; antes de restaurar es preciso tener en consideración lo siguiente: ajuste oclusal si el caso lo amerita, reconstrucción de la guía canina perdida y una férula miorrelajante si estuviese indicada (1).

Consideraciones en el tratamiento de la abrasión.
Corregir hábitos de cepillado y la fuerza que se ejerce durante éste, controlar el uso de elementos abrasivos y objetos que se introducen en la boca (1).

Procedimientos para controlar la progresión de la erosión dental.
Controlar la dieta, utilizar cepillos de cerdas blandas, recomendar pastas dentales de baja abrasividad y con alto contenido de flúor, tratar los trastornos de la conducta alimentaria, no cepillar inmediatamente después del contacto con el ácido, usar enjuagues con flúor, realizar topicaciones con geles de flúor de alta concentración, en pacientes con xerostomía indicar el uso de goma de mascar sin azúcar para estimular el flujo salival, monitorear las lesiones en forma periódica (1).

- Instrumental y equipo requerido para preparaciones cervicales

● Instrumental para aislamiento absoluto y exploración.
●   Pieza de mano de alta velocidad.
●   Fresas de carburo (de bola,) y diamante (troncocónicas, redonda, punta de flama).
●   Detector de caries.

- Protocolo

●      Maniobras previas: antes de colocar el dique de hule es importante examinar el campo operatorio, lavar y limpiar perfectamente la boca y los dientes, eliminar el cálculo dental y verificar las relaciones de contactos dentarios, sin obturaciones defectuosas, restauraciones en mal estado o bordes afilados de dientes que puedan dificultar el paso del dique o romperlo en el momento del aislamiento.
●      Exposición de margen gingival: con hilo retractor o con electrobisturí cuando la encía libre está por encima de la lesión y no se consigue retenerla con el hilo retractor.
●      Aislamiento absoluto: si el caso lo permite o de no ser así con aislamiento relativo.
●      Preparación del bisel: largo e irregular para permitir mejor estética y lograr que el margen se haga imperceptible.
●      Apertura y conformación: debido a la naturaleza adhesiva de las resinas compuestas, prácticamente no existe la necesidad de preparación cavitaria para la realización de retenciones en cavidades no cariosas. En lesiones cariosas la preparación se limita a la remoción del tejido cariado y al acabado de la cavidad
●      Protección dentino-pulpar: en cavidades profundas, tratar con un recubrimiento pulpar de manera puntual sin cubrir paredes, solo colocándolo en la pared pulpar (1).

- Características de la preparació

Figura 14: Lesión cervical después del biselado.

● Importante hay que recordar que la apertura en este tipo de lesiones de etiología no cariosa ya está realizada.
● La conformación de la preparación se realiza con fresas de bola a mediana o baja velocidad. O si en caso lo permite hacer uso de excavadores de dentina.
● Se realiza un biselado con fresas de diamante de grano fino (troncocónicas) en el borde cavo superficial únicamente en la parte que va hacia incisal u oclusal cual sea el caso (Figura 14).

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.

Los dientes anteriores pueden verse afectados por numerosas alteraciones que comprometen la estética del paciente: caries, traumatismos, malformaciones, erosiones o restauraciones deficientes son algunas de las causas que ocasionan además del perjuicio estético y un deterioro en la salud dental (1)

Cuando las lesiones afectan las superficies lisas y entre estás, las superficies proximales de los incisivos y los caninos superiores e inferiores (Figura 15).

Por su extensión se pueden clasificar en simples; cuando abarcan la superficie proximal afectada, compuestas; cuando abarcan la superficie proximal y una de las superficies libres vestibular, palatina o lingual y complejas; cuando además de proximal se extienden en ambas superficies libres.

Figura 15: Preparación proximal anterior de un central superior.

- Elementos requeridos para preparaciones proximales del sector anterio

●       Instrumental para aislamiento absoluto y exploración.
●      Pieza de mano de alta velocidad.
●      Fresas de carburo (de bola, piriforme, fisurotomos) y diamante (troncocónicas, redonda, punta de flama).
●      Bandas matriz.
●      Detector de caries.

- Protocolo

● Maniobras previas en paciente: las maniobras previas son realizar un colutorio antiséptico, observación de la anatomía dentaria (convexidad de superficies proximales), diagnóstico pulpar, examen radiológico y/o transiluminación, observación del nivel y condición de los tejidos periodontales, eliminación de cálculo y de placa, selección del color, anestesia y aislamiento absoluto.

Radiografía preoperatoria.
Anestesia de la zona a trabajar.
Aislamiento absoluto.

●      Apertura: la vía de acceso a la lesión podrá ser estrictamente proximal, por palatino o, en última instancia, por vestibular.
○      El acceso palatino es realizado cuando la superficie vestibular no está comprometida por la lesión y no existe la posibilidad de acceso estrictamente proximal. Si la superficie palatina no está cavitada, el acceso de la lesión cariosa será realizado con fresas de diamante a alta rotación, para la remoción del esmalte superficial.
○      El acceso vestibular sólo será una opción cuando no exista la posibilidad de mantener el esmalte vestibular, como en los casos de restauraciones preexistentes o en cavitación por vestibular o incluso, en casos en que el esmalte remanente, después de la preparación cavitaria, quede muy fino o translúcido, lo que pueda perjudicar la estética (2).

●      La preparación: para ejecutarla se emplean fresas piriformes 331L a alta o ultra velocidad y luego fresas redondeadas a baja velocidad o excavadores o ambos, para eliminar la dentina infectada.
●      La delimitación y tallado final de la preparación: por lo general, en este tipo de lesiones se talla un bisel en el borde cavo superficial, con una extensión aproximada de 2 mm, y que tiene dos funciones principales: facilitar una transición gradual entre la resina compuesta y el remanente dentario, y exponer mayor cantidad de esmalte preparado, lo que aumentaría la fuerza adhesiva de la restauración y el sellado marginal (1).
●      Limpieza: se lava la preparación con abundante agua. Este paso se realiza en diferentes momentos de la preparación, en especial antes de la protección dentinopulpar y antes de comenzar las maniobras de restauración.

- Características de la preparación

●      Forma dada por la extensión de la lesión.
●      Ángulos redondeados.
●      Biselado, si se considera necesario.
●      Alisado del borde cavo superficial.
●      Este tipo de lesiones tienen una forma de medialuna.
●      Siempre se debe buscar obtener la máxima conservación de los tejidos dentarios sanos (Figura 16).

Figura 16: Preparación proximal anterior, una vista proximal.

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.

Es muy común que los dientes del sector anterior se vean afectados por algún trauma o caries interproximal, perdiendo una gran parte de la estructura dentaria. Lo cual lleva al clínico a devolver la anatomía y color del diente afectado, siempre respetando su relación con los dientes vecinos y antagonistas, teniendo en cuenta siempre las referencias dadas por el remanente dentario del órgano dental a tratar o por lo dientes vecinos, si el caso lo permite es indispensable realizar la restauración mediante un encerado diagnóstico previo (1).
Por su magnitud o tamaño la lesión puede involucrar:
●      Esmalte.
●      Esmalte y dentina.
●      Esmalte, dentina y cemento.
●      Comprometer la pulpa que puede exponerse o no.

Este tipo de restauraciones presentan un alto grado de compromiso estético, por ello es necesario comprender los procedimientos clínicos, algunos conceptos básicos sobre estética dental. El objetivo estético en todo procedimiento restaurador es lograr que los ojos que observen la restauración realizada no la puedan percibir, es decir, que la restauración una vez finalizada presente un aspecto ópticamente anatómico, lo que implica obtener el efecto estético buscado (1).

Para lograr este resultado es preciso analizar cada uno de los puntos que conforman la armonía óptica: color, forma anatómica, textura, disposición espacial, calidad del sustrato dentario u la integración con los tejidos del diente (2).

- Elementos requeridos para preparaciones próximo-incisale

●       Instrumental de exploración y aislamiento absoluto.
●      Pieza de mano de alta velocidad.
●      Fresas de carburo (de bola, piriforme, fisurotomos) y diamante (troncocónicas, redonda, punta de flama). Fresas de filos múltiples.
●      Bandas matriz.
●      Detector de caries.

- Protocolo

● Maniobras previas: son realizar un colutorio con antiséptico, observación de la anatomía dentaria (convexidad de superficies proximales), diagnóstico pulpar, condición de los tejidos periodontales, eliminación de cálculo y de placa, selección del color, anestesia y aislamiento absoluto.

Radiografía preoperatoria.
Anestesia de la zona a trabajar.
Aislamiento absoluto: realizar aislamiento absoluto del campo operatorio (de canino a canino). Para ello se utiliza la goma de dique de hule y el arco de youg; se realizan perforaciones pequeñas y se procede a pasarla entre los dientes con ayuda del hilo dental. Para sostenerla se coloca por distal del último diente aislado un trozo de Wedjet, o colocar una grapa en los dientes del extremo permitiendo un mejor manejo en los dientes afectados. La protección del diente vecino se realiza con una matriz metálica para no lesionar el esmalte durante la eliminación de caries.
Apertura:
- En este tipo de lesiones no se realiza apertura, pues ya está realizada por el avance de la lesión o por el traumatismo que causó la fractura.
- Si fue provocada por causas infecciosas, se elimina la dentina cariada infectada con fresas redondas a baja velocidad o con excavadores o ambos.

○      Si la causa es un traumatismo, solo se determina la cantidad de dentina expuesta.
●      El tallado final de la preparación: se evalúa en función de la situación clínica, la necesidad de realizar un bisel o no. El bisel se realiza a la mitad del espesor del esmalte con un ángulo lo más cercano a los 45°, se puede tallar con una fresa troncocónica de grano fino solo en la pared vestibular (Figura 17).
●      Limpieza: se lava la preparación con abundante agua. Este paso se realiza en diferentes momentos de la preparación, en especial antes de la protección dentino-pulpar y antes de comenzar las maniobras de restauración.

Figura 17: Preparación proximal inicisal, biselado en la cara vestibular.

- Características de la preparación

● Biselado, si se considera necesario.
● Alisado del borde cavo superficial.
● Este tipo de lesiones tienen una forma dada por el trauma o la extensión de la lesión cariosa.
● Siempre se debe buscar obtener la máxima conservación de los tejidos dentarios sanos (Figura 18).

Figura 18: Preparación proximal inicisal anterior.

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.
Mount, G. J. & Hume, W. R. Conservación y Restauración de la Estructura dental. 1era. Edición, Editorial Harcourt Brace; 1999.

El elemento dental sano posee protección propia, sus estructuras mineralizadas, esmalte y dentina, se protegen mutuamente, al mismo tiempo que ofrecen protección a la pulpa. El esmalte es una estructura altamente mineralizada y por ser duro, poco permeable, resistente al desgaste y buen aislante eléctrico, protege a la dentina que es permeable y poco resistente al desgaste. Por otro lado, la dentina, gracias a su resiliencia, protege el esmalte, que es friable. El conjunto mineralizado esmalte-dentina protege a la pulpa, que, a su vez forma dentina y mantiene la vitalidad pulpar, proporcionando al elemento dental nutrición, sensibilidad y defensa (1).

En dientes con pérdida de estructura dentaria, se deben tomar cuidados para que el elemento dental en cuestión nuevamente adquiera estética y función con el mínimo daño al sistema dentino-pulpar, manteniendo su vitalidad, eliminando el proceso infeccioso y/o inflamatorio, e incluso, en caso de exposición pulpar, promoviendo la cura por la formación de dentina reparadora (2).

La protección del complejo dentino-pulpar propiamente dicha consiste en la aplicación de uno o más materiales, tanto en el tejido dentinario como sobre la pulpa que sufrió exposición, a fin de mantener su vitalidad.

Protección pulpar directa

Se caracteriza por la aplicación de un agente protector directamente sobre el tejido pulpar expuesto (Figura 19). Tiene la finalidad de promover el restablecimiento de la pulpa, estimular el desarrollo de dentina nueva y proteger la pulpa de irritaciones adicionales posteriores (1).

Figura 19: Tejido pulpar expuesto.

Protección pulpar indirecta

Se caracteriza por la utilización de materiales restauradores, agentes selladores, liners (Figura 20) y/o bases sobre la dentina, con el objetivo de proteger a la pulpa de diferentes tipos de agresiones, mantener la vitalidad pulpar, inhibir el proceso carioso, reducir la microfiltración y estimular la formación de dentina esclerótica, y/o reparadora (1).

Figura 20: Protección pulpar indirecta, liner TheraCal LC.

Materiales protectores

Propiedades:
●      Debe proteger el complejo dentinopulpar de choques térmicos y eléctricos.
●      Tiene acción bactericida y bacteriostática.
●      Remineralizar la dentina descalcificada e hipermineralizar la dentina sana subyacente.
●      Estimular la formación de dentina terciaria o reparadora en las lesiones profundas.
●      Reorganizar la capa odontoblástica y formar dentina en las exposiciones pulpares.
●      Ser biocompatible y mantener la vitalidad pulpar.
●      Inhibir la penetración de los iones metálicos de las restauraciones de amalgama en la dentina subyacente, previniendo así, la decoloración (oscurecimiento) del diente.
●      Promover el sellado marginal de las restauraciones, evitando la filtración de saliva, de microorganismos, de elementos tóxicos o irritantes constituyentes de los materiales restauradores y de los agentes cementantes hacia el interior de los canalículos dentinarios y la pulpa (1).

Agentes protectores propiamente dichos
Dependiendo de su composición, pueden ser clasificados en barnices, liners y cementos protectores, productos a base de hidróxido de calcio y adhesivos dentales (1).

Los barnices cavitarios: están compuestos a base de resina copal natural o sintética, disuelta en un solvente orgánico. Al aplicar barniz en una cavidad, el solvente se evapora rápidamente, dejando una película como forro. Los sistemas adhesivos, actualmente pueden ser considerados como protectores, dependiendo del caso. Gracias a la capacidad de los nuevos sistemas en unirse a la dentina, lo que impermeabiliza, evita el flujo de fluidos e impide la invasión de microorganismos hacia adentro de los túbulos dentinarios y, consecuentemente, hacia adentro de la pulpa. Pueden, incluso, obliterar los túbulos dentinarios en casos de sensibilidad dentinaria y después de preparaciones protésicas (1).
Liners o forros: son materiales que buscan ejercer una acción antiséptica y estimulante de la dentinogénesis. Asimismo, se comportan como aislantes (fundamentalmente químicos) porque sellan la entrada de los conductos dentinarios (1). Son materiales que se presentan, en algunos casos en estado líquido, o bien en pastas de cierta fluidez, entre ellos tenemos al TheraCal LC (BISCO), Dycal (DENSPLY), entre otros.

TheraCal LC (BISCO): es un liner cavitario y protector pulpar de silicato de calcio modificado con resina diseñado para actuar como barrera y para proteger el complejo dentino-pulpar. El fraguado es fotopolimerizable lo cual permite la colocación y condensación inmediata del material restaurador.

Dycal (DENSPLY): es un material rígido autofraguado a base de hidróxido de calcio. No inhibe la polimerización de reparaciones de acrílico y otros compuestos. Su presentación se encuentra disponible en dos tubos:
Pasta base:
○      1,3-butilenglicol disalicilato.
○      Óxido de cinc.
○      Fosfato de calcio.
○      Tungsteno de calcio.
○      Pigmentos de óxido de iron.

Catalizador:
○      Hidróxido de calcio.
○      Sulfonamida de N-etil-o/p-tolueno.
○      Óxido de cinc.
○      Dióxido de titanio.
○      Esterarato de cinc.
○      Pigmentos de óxido de iron (solo color dentina).

Cementos protectores: son materiales que usualmente presentan mayor grosor que los barnices y son aplicados con diversas finalidades. Algunos tienen acción antimicrobiana, liberan flúor, son aislantes térmicos y eléctricos y/o promueven la adhesión a los tejidos dentales, entre otras funciones (1).
Varios son los cementos utilizados con el objeto de proteger el complejo dentino pulpar entre ellos encontramos: fosfato de zinc, óxido de zinc y eugenol, cemento ionómero de vidrio, agregado de trióxido mineral (mineral trioxide aggregate - MTA), Biodentine (Septodont), a parte de los cementos a base de hidróxido de calcio.

1.    Fosfato de zinc; tiene como prioridad positiva la resistencia a la compresión, y como desventaja la falta de adhesión a las estructuras dentales y a los materiales restauradores, así como su ph ácido por lo que actualmente está en desuso.

2.    Óxido de zinc y eugenol; tiene como características positivas ser bacteriostático, poseer propiedades analgésicas, tener buena resistencia a la compresión; y como desventajas, la falta de adhesión a las estructuras dentales y a los materiales restauradores y su incompatibilidad con los materiales resinosos, lo que contraindica su uso bajo las restauraciones de resina compuesta y donde vayan a ser utilizados cementos resinosos.

3.    Cemento de ionómero de vidrio; tiene como ventajas su adhesión al esmalte y a la dentina, su acción anticariogénica, su coeficiente de expansión térmica semejante al de las estructuras dentales y su buena compatibilidad biológica. Presenta variaciones en su composición y, consecuentemente, en sus características, puede curarse químicamente o ser fotopolimerizable. Debido a sus propiedades físicas, mecánicas, incompatibilidad y capacidad de liberación de flúor, los cementos de ionómero de vidrio son largamente utilizados para protección pulpar indirecta.

4.    MTA; tiene buena resistencia a la compresión y baja solubilidad después del fraguado. De acuerdo con sus especificaciones técnicas, está indicado para obturación retrógrada, apicoformación radicular, reparación de perforaciones radiculares, reabsorciones internas y como material para recubrimiento directo. Un factor negativo es que el MTA ocasiona un fuerte oscurecimiento en los elementos dentales.

5. Biodentine (Septodont); es un silicato de calcio (sustituto bioactivo de la dentina). Entre sus componentes se encuentra una fase polvo de silicato tricálcico con adición de carbonato de calcio como relleno y óxido de zirconio como elemento de radiopacidad. Tiene también una fase líquida de cloruro de calcio, agua y agente reductor. Se caracteriza por ser orgánico y no metálico. Las principales propiedades del material se relacionan con las mejores propiedades físicas y biológicas como mejor manipulación, tiempo de fraguado rápido, resistencia a la compresión mayor, densidad incrementada, porosidad disminuida, acción antibacteriana y síntesis temprana de dentina reparativa. (3)

Los productos a base de hidróxido de calcio poseen, entre otras características, una comprobada capacidad de estimular la formación de dentina reparadora e hipermineralizar la dentina remanente. Como desventajas de estos materiales tenemos la falta de adhesión y su sensibilidad al acondicionamiento ácido en los procedimientos adhesivos, con excepción del hidróxido de calcio fotoactivado.
Factores que condicionan la elección de un protector dentino pulpar

Estado de salud pulpar.
Edad del diente (edad del paciente).
Profundidad cavitaria.
Compatibilidad biológica entre materiales de protección y el complejo dentino - pulpar.
Compatibilidad físico químico entre los materiales de restauración y protección (1).

- Instrumental y equipo requerido para colocación recubrimiento pulpar
●      Instrumental para exploración y aislamiento absoluto.
●      Pieza de mano de alta velocidad.
●      Fresas de carburo (de bola, piriforme, fisurotomos) y diamante (troncocónicas, redonda, punta de flama). Fresas de filos múltiples.
●      Dicalera.
●      Microaplicadores.
●      Torundas de algodón estéril.
●      Amalgamador.
●      Porta amalgamas.
●      Lámpara de fotopolimerización.

-Protocolo

Las preparaciones se clasifican en: superficiales, intermedias y profundas.

Preparación superficial: La protección estará destinada simplemente a sellar la dentina para evitar el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas e impedir la filtración marginal.
El uso de barnices (sistemas adhesivos) en estos casos es lo ideal.
●      Bajo aislamiento absoluto se coloca el adhesivo con microaplicadores, las capas que el fabricante indique.
●      Se coloca aire directo.
●      Se fotopolimeriza.
●      Se coloca una capa de glicerina y se vuelve a fotopolimerizar (para inhibir la última capa que se encuentra en contacto con el oxígeno y no es posible polimerizar por sí sola.

Preparación intermedia: Puede ser necesaria alguna acción bacteriostática o reparadora, además de la aislación química, eléctrica y bacteriana. En situaciones clínicas donde se va a realizar un recubrimiento pulpar indirecto se puede utilizar TheraCal LC (BISCO).
●      Bajo aislamiento después de haber realizado la preparación convencional de la cavidad y haber retirado toda estructura cariada infectada. Dejar la preparación visiblemente húmeda.
●      Aplicar TheraCal LC directamente en el fondo de la cavidad en capas incrementales, la profundidad de cada capa no debe ser superior a 1 mm.
●      Manipular el producto para formar una superficie lisa que cubra todas las áreas dentinarias profundas.
●      Fotopolimerizar cada capa incremental durante 20 segundos.
●      coloque adhesivo, base o restauración deseados siguiendo las instrucciones del fabricante.
●      Continuar con el protocolo de restauración del diente.

Preparación profunda: Es de alto riesgo debido a la cercanía de la pulpa y a que puede haber microexposiciones no visibles que la comunique con el piso cavitario. En este caso, es habitual aplicar una capa de hidróxido de calcio en la profundidad de la dentina. Posteriormente, se colocará una base cavitaria rígida para reforzar el piso pulpar y reemplazar el tejido dentario perdido o bien colocar una base con MTA o Biodentine. Para restauraciones de composite se aplica el sistema adhesivo en todo el interior de la preparación (1).
Protección pulpar directa:

●      Bajo aislamiento después de haber realizado la preparación convencional de la cavidad y haber retirado toda estructura cariada infectada obteniendo como resultado una comunicación franca con pulpa o situaciones donde se tiene una comunicación mecánica.
●      Lograr hemostasia de la exposición pulpar, comprimiendo suavemente la zona con bolitas de algodón estériles con solución fisiológica.
●      Se retira el algodón y se procede a colocar una protección, se lleva al sitio de la perforación con un aplicador, comprimiendo suavemente con una bolita de algodón para que entre en contacto directo con la pulpa, lo que es indispensable para lograr el éxito de la técnica. (Biodentine).
○      Tomar una cápsula y golpearla ligeramente para asentar el polvo.
○      Abrir la cápsula y colocarla en el soporte blanco.
○      Trasladar una pipeta del líquido, golpearla suavemente con el fin de hacer descender la totalidad del líquido de la pipeta. Abrirla y colocar 5 gotas exactas en la cápsula.
○      Cerrar la cápsula y colocarla en el amalgamador a una velocidad aproximada de 4000 a 4200 oscilaciones/minuto. Mezclar durante 30 segundos.
○      Abrir la cápsula y comprobar la consistencia. Si desea una consistencia más espesa esperar unos 3 segundos más.
○      Tomar el material con un porta amalgama o una espátula, y colocar el material dentro de la cavidad (4).

-Se recomienda llenar completamente la cavidad con este cemento en un primer paso y reducir la base en una segunda cita después de una semana para colocar la restauración definitiva.

-Si se va a realizar la restauración con resinas compuestas en la misma sesión es importante esperar de 12 a 15 minutos después de colocar el material. (4)
●      Continuar con el protocolo de restauración del diente.
●      Se debe tener seguimiento: evaluado el comportamiento pulpar.

- Bibliografía

Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. Brasil. 1era. Edición, editorial ponto; 2013.
Macchi, R. L. Materiales dentales. 4ta Edición. España: Editorial Panamericana; 2007.
Hincapié, N. S. & Valerio, R. A. L. Biodentine: Un nuevo material en terapia pulpar. Univ Odontol 2015; 34(73): 69-76.
Cedrés, C., Laborde, J. C. & Giani, A. Una Nueva Alternativa Biocompatible: BIODENTINE. Actas odontológicas 2014; XI (1): 11-16.

La exigencia por parte de los pacientes por tener restauraciones estéticas aumenta día con día. Sumado a ello las técnicas de adhesión en esmalte y dentina, permite procedimientos restauradores adhesivos que combinan estética, biocompatibilidad, propiedades físicas satisfactorias y la posibilidad de confección de restauraciones más conservadoras.

La matriz resinosa utilizada en la mayoría de las resinas compuestas actuales es una mezcla de monómeros aromáticos y alifáticos, principalmente siendo el Bis-GMA. Entre las ventajas proporcionadas por el Bis-GMA está la reducción de la contracción de polimerización, la reducción de la volatilidad, el aumento de la resistencia mecánica, el aumento de la estabilidad dimensional y del color y mejoría en la textura superficial (1).

La incorporación de una fase inorgánica (partículas de carga) fue otra alteración que mejoró sobremanera el desempeño de las resinas. Partículas dimensionalmente estables como el cuarzo y/o la sílice pirolítica y/u otros tipos de vidrio fueron adicionadas a la matriz resinosa, dando origen a un nuevo producto, denominado resina compuesta o composite. El incremento de esas partículas de carga hizo que disminuyera la contracción de polimerización y el coeficiente de expansión térmica, aparte de la mejoría en las propiedades físicas de los materiales (1).

Podemos describir las resinas actuales como una matriz orgánica que contienen inhibidores y activadores de polimerización, saturadas con partículas de carga previamente silanizadas. Las características favorables de las resinas compuestas hacen que, actualmente, sean utilizadas en restauraciones por las técnicas directa, semidirecta e indirecta, en dientes anteriores y posteriores (2).

- Clasificación de las resinas compuestas

En este manual las clasificaremos de acuerdo con el tamaño de las partículas.
-De acuerdo con el tamaño de las partículas.

Las resinas compuestas pueden ser divididas en macropartículas (también conocidas como convencionales o tradicionales), micropartículas, nanopartículas e híbridas.

Las resinas de macropartículas poseen partículas generalmente de cuarzo con tamaño medio de 40 μm, pudiendo variar entre 1 μm y 100 μm. La proporción de carga incorporada en la matriz varía entre 70% y 80% en peso y entre 50% y 60% en volumen; fueron las primeras en ser introducidas en el mercado, sin embargo, cayeron en desuso, pues el gran desgaste de la matriz orgánica en relación con la carga y a la gran dimensión de las partículas dificultan el pulido de las restauraciones al igual que el mantenimiento del brillo superficial. Aparte de eso, la falta de pulido aumenta la susceptibilidad al manchado, y facilita el acúmulo de biofilm, lo que acarrea menor longevidad de las restauraciones. Otro punto negativo es la baja radiopacidad de las resinas que contienen partículas de cuarzo, lo que dificulta el diagnóstico de caries bajo las restauraciones (1).

Posteriormente, fueron introducidas en el mercado las resinas de micropartículas que poseen un tamaño medio de partículas de 0,04 μm. Esas resinas presentan excelente pulido, y su superficie se mantiene lisa y brillante por largo tiempo, haciendo que sean utilizadas hasta los días actuales. Desafortunadamente, el proceso de fabricación de las resinas de micropartículas imposibilita una gran incorporación de carga, haciendo que sus propiedades mecánicas no sean ideales para la utilización en restauraciones sometidas a grandes esfuerzos. Siendo así, son indicadas principalmente en restauraciones de áreas que necesitan de alto pulido sin la necesidad de alta resistencia, como es el caso de cavidades de clase III y V, carillas estrictamente vestibulares o para la capa más vestibular de restauraciones anteriores (1)

Las resinas compuestas de nanopartículas son las que más recientemente llegaron al mercado y tienen el objetivo de asociar excelentes propiedades mecánicas con elevado pulido; con cargas que varían de 0,02 a 0.075 μm, son obtenidas por un proceso químico-sintético producido a partir de bloques estructurales en una escala molecular, los cuales son agrupados en estructuras progresivamente mayores, transformándose en cargas nanométricas, apropiadas para un composite dental. Ese proceso posibilita una mayor incorporación en volumen de carga cuando se lo compara con las micro particuladas. Como resultado se tiene una resina con mejor combinación entre resistencia y pulido (2).

Las resinas híbridas, resultantes de la incorporación de cargas de diferentes tamaños, están presentes en el mercado hace algunas décadas y tienen el objetivo de mejorar las propiedades mecánicas sin perder el pulido y brillo superficial. Generalmente son una mezcla de micropartículas (aproximadamente 0,04μm) con partículas mayores (de 0,2 μm a 6 μm). Esa incorporación de carga con diferentes tamaños permitió un aumento en la proporción carga-matriz y confirió a esas resinas mejores propiedades. Para aumentar la calidad estética de esas resinas, el tamaño de las partículas inorgánicas fue reducido, quedando con dimensiones medias entre 0,2 μm y 1 μm, dando origen a una subdivisión de las resinas híbridas, denominada microhíbridas. Incluso en esa línea, fueron lanzadas las resinas nano-híbridas, con mezcla de nanopartículas con partículas de tamaños variados. Las resinas híbridas, microhíbridas y nano-híbridas tienen uso universal, pudiendo ser utilizadas en restauraciones de dientes anteriores y posteriores.

- Instrumental y equipo requerido para restauraciones clase II
●      Instrumental de exploración y aislamiento absoluto.
●      Pieza de mano de alta velocidad.
●      Clorhexidina al 2%
●      Adhesivo y micro aplicadores.
●      Lámpara de fotocurado.
●      Resinas.
●      Espátulas de resina varias formas.
●      Glicerina.
●      Papel articular.
●      Gomas y pasta de acabado y pulido. (Astrobrus)

-Protocolo

●      Previo a la restauración se debe tener como principal premisa realizar preparaciones mínimamente invasivas acordes con los criterios actuales de la operatoria dental moderna y con los que rigen la prevención de lesiones de caries, ya mencionados en él capítulo 3.
●      Colocación del ácido ortofosfórico al 37% para realizar la técnica de grabado total por 15 segundos y enjuagar con agua a chorro por el doble del tiempo.
●      Colocar clorhexidina al 2 % por 15 segundos y secar la cavidad con aire indirecto una torunda de algodón sin desecar la cavidad.
●      Colocar dos capas el adhesivo universal, respetando el uso indicado por el fabricante.
●      Fotopolimerizar durante el tiempo indicado por el fabricante.
●      En restauraciones pequeñas se realiza uno solo incremento, en restauraciones medianas o grandes se realiza la restauración por incrementos devolviendo la anatomía del diente, (fotopolimerizando entre cada incremento 20s).
●      Una vez terminada la restauración se coloca glicerina y se fotopolimeriza por 30 segundos, para fotopolimerizar la última capa de resina que se encuentra en contacto con el oxígeno y no se fotopolimeriza adecuadamente.
●      Se checa oclusión con el diente antagonista.
●      Se realiza el acabado y pulido.

El acabado: si se requiere desgastes se usan fresas de diamante de grano fino o ultrafino en forma de conveniencia o con fresas de pulido (12 navajas).

El pulido: se da con gomas de pulido siguiendo la secuencia indicada por el fabricante. Posteriormente se aplica pasta de pulido con el uso de fieltros o mopas usadas en la pieza de baja velocidad.
Realizar una técnica correcta que siga estrictamente los protocolos de colocación del sistema adhesivo, del material restaurador, acabado y pulido es esencial para el éxito de la restauración.

Características de la restauración

●      Debe haber continuidad entre la preparación y la restauración. (Si se pasa un explorador no debe haber retención).
●      La restauración debe estar pulida, no debe tener áreas porosas en la resina (Imagen 21).
●      Al restaurar el diente se debe de recuperar en su totalidad la estructura perdida devolviendo la anatomía correspondiente al diente que se está restaurando.
●      Se debe verificar la oclusión con el diente antagonista. Verificar que haya puntos de contacto y no áreas de contacto.

Figura 21: Restauración oclusal con resina de consistencia pesada.

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.

Las restauraciones ocluso-proximales con resina compuesta se clasifican en: simples, compuestas y complejas.

La simple es la estrictamente proximal por acceso directo. Las compuestas son: a) próximo-bucales (o linguales) que poseen dos variantes 1) en forma de ojo de cerradura y 2) en forma de túnel oblicuo y b) próximo-oclusales, que poseen tres variantes: 1) con reborde intacto (túnel), 2) sin caja oclusal (que a su vez puede ser piriforme y en forma de platillo) y c) con caja oclusal. La compleja es la mesio-oclusal distal y MOD (1).

La restauración a nivel proximal presenta diversas dificultades, como el correcto sellado marginal del borde cavo gingival, la reconstrucción de la forma y de la convexidad en ambos sentidos, bucolingual y gingivo oclusal, la obtención de una relación de contacto elipsoide, bien adaptada contra el diente vecino para evitar el ingreso de alimentos desde oclusal y mantener la estabilidad del diente, y la terminación y el pulido (1).

-Elementos y equipo requerido para restauraciones ocluso-proximales.

●      Instrumental de exploración y aislamiento absoluto.
●      Sistema del sistema de matriz.
●      Matriz metálica.
●      Cuñas de madera.
●      Clorhexidina al 2%
●      Adhesivo y micro aplicadores.
●      Lámpara de fotocurado.
●      Resinas.
●      Espátulas de resina varias formas.
●      Glicerina.
●      Papel articular.
●      Pieza de mano de alta velocidad.
●      Fresas de diamante.
●      De grano mediano, fino y extrafino de múltiples formas.
●      Tiras abrasivas metálicas.
●      Tiras de papel de grano grueso.
●      Fresas de 12 filos.
●      Piedra de Arkansas.
●      Tiras de pulir de papel de grano mediano y fino.
●      Pieza de mano de baja velocidad.
●      Gomas y pasta de acabado y pulido (Astrobrush).

-Protocolo 1

Previo a la preparación que se realizó cumpliendo las especificaciones del capítulo 3 se realiza la restauración con resina cumpliendo los siguientes pasos.

Tiempos operatorios de la restauración
1. Preparación del sistema de matriz.
2. Técnica adhesiva.
3. Colocación del sistema de matriz.
4. Manipulación del composite.
5. Inserción, adaptación y modelado.
6. Terminación.
7. Control postoperatorio.

●      Preparación del sistema de matriz
Se retira la cuña y se presenta la matriz en su futura ubicación; la matriz puede ser una tira de acetato o de metal, recortada y contorneada para que se adapte a la zona de trabajo. También pueden emplearse matrices metálicas seccionales.

Se adapta una nueva cuña que, si es necesaria, deberá modificarse para que separe el diente y fije la matriz sin aplastarla dentro de la preparación.
●      Técnica adhesiva
Las técnicas adhesivas pueden ser:
a)     Convencional (técnica de grabado total)
b)    Con sistemas adhesivos autocondicionales.

Técnica adhesiva convencional: Si se va a grabar exclusivamente el esmalte, se usa gel de ácido fosfórico en concentraciones de entre el 30 y 40% (con frecuencia el 37%) durante 15 segundos.

- El ácido aplicado sobre la dentina elimina el barro dentinario, descalcifica la dentina intertubular y ensancha los túbulos. La superficie acondicionada por el ácido es impregnada luego con un “primer” hidrofílico, que se introduce en los espacios intersticiales de la dentina desmineralizada y facilita la penetración de la resina adhesiva. Al polimerizar, el sistema adhesivo de una micromecánicamente con la red de fibras colágenas expuestas por el grabado para formar la capa híbrida.; la cual incrementa significativamente tanto el sellado como la retención de las restauraciones adhesivas.

- Grabado. La técnica consiste en aplicar una solución ácida. Los tiempos y formas de aplicación del ácido varían según los productos utilizados.
- Lavado. Luego del grabado se lava con agua para quitar el ácido y posteriormente con rocío aire-agua para eliminar todos los residuos que forma este al actuar sobre la hidroxiapatita del esmalte.
- Secado. El secado con aire libre de impurezas es una etapa muy importante cuyo descuido puede significar el fracaso de la estanqueidad de la restauración. El esmalte debe quedar absolutamente seco, con su color blanco tiza característica, pero la dentina debe permanecer levemente húmeda para favorecer la penetración de los adhesivos hidrófilos modernos.
- Colocación del sistema adhesivo. El sistema adhesivo generalmente consta de un primer y de un adhesivo que puede suministrarse de dos maneras; en forma separada o en un solo producto (1,2).
a)     En forma separada. Se coloca primero el primer con un pincel. No debe lavarse, se debe secar brevemente con aire y, según el producto, polimerizarse o no. A continuación, se aplica el adhesivo, se adelgaza con aire y se polimeriza.
b)    En un solo producto. Se aplica, se seca y se polimeriza o no, según el producto. Se aplica una segunda capa, se seca y se polimeriza si es necesario.

Técnica adhesiva con autoacondicionantes: Los adhesivos autoacondicionantes no requieren un paso separado de acondicionamiento ácido. Están compuestos por una mezcla acuosa de monómeros acídicos funcionales, generalmente ésteres de ácido fosfórico. Son menos sensibles a la técnica ya que no hay discrepancia entre la profundidad de desmineralización y la profundidad de infiltrado; al no eliminar totalmente el barro dentinario, causarían menor sensibilidad que los sistemas de grabado total y no requieren técnica de adhesión húmeda. La adhesión al esmalte es superior cuando se utiliza ácido fosfórico.

●      Colocación del sistema de matriz.
Se coloca en la zona interproximal que se desea reconstruir el punto de contacto, con ayuda de las cuñas de madera se busca fijarla y asegurarse de que ésta quede lo más adaptada al diente y al punto de contacto del diente adyacente.
Existen diversos tipos de matrices que se clasifican:
a)     Según su construcción: comerciales o individuales.
b)    Según el material: metálicas o transparentes.
c)     Según las superficies que abarquen: circunferenciales o parciales.

Cualquiera que sea el tipo de matriz, debe utilizarse con una cuña que se adapte perfectamente a la forma de la tronera, sin lesionar la papila gingival.
-       Cuñas: las funciones de la cuña durante la restauración son: producir una separación inmediata, estabilizar y fijar la matriz, evitar excesos a nivel cervical, facilitar la correcta reconstrucción de la relación de contacto, facilitar la obtención de un adecuado contacto proximal, mejorar la estanqueidad del campo operatorio y compensar el espesor de la matriz por la separación obtenida. Antes de introducirla fuertemente en la tronera, el operador debe verificar que el extremo de la cuña no esté cubierto por el puente del dique de goma interdentario.

●      Manipulación de la resina compuesta.
La resina compuesta puede presentarse de dos maneras:
1.     En puntas precargadas por el fabricante, que se utilizan exclusivamente con una pistola inyectora.
2.     En jeringas o tubos que contienen entre 1 y 4 g de composite aproximadamente, según la marca.
Como es difícil llevar el material con espátula, la mejor indicación consiste en utilizar la pistola inyectora.
Inserción, adaptación y modelado: Se inyecta el material en la preparación en dos o tres incrementos, cada uno de los cuales se polimeriza.

●      Terminación
Esta etapa debe dividirse en tres pasos: forma, alisado y brillo.
Forma: Se procurará eliminar los excesos que superen el límite cavitario y devolver al diente su anatomía. Se comienza con piedras diamantadas de forma adecuada (troncocónica o llama) y de grano mediano o fino, con toques muy leves, a mediana o alta velocidad y con refrigeración de rocío aire-agua. El explorador es útil para indicar por el tacto si se ha logrado este objetivo.
Acabado: En esta etapa se procurará obtener una superficie completamente lisa en el material de obturación. Para ello se pueden utilizar, a mediana o baja velocidad y con presión muy leve, los siguientes elementos: piedras diamantadas especiales para pulir, que poseen grano fino y extrafino; fresas de 12 filos de formas variadas (troncocónica, aguja, llama, etc.); piedras de alúmina blanca o piedras de Arkansas.
Brillo: Se utilizan fresas de 30 y 40 filos de variadas formas y puntas de goma siliconada, a baja velocidad. La forma de las gomas siliconadas puede modificarse para adecuarlas al caso. Se continúa con cepillos, brochas o tacitas de goma y pastas abrasivas comerciales. Debe evitarse la producción de calor.

●      Control postoperatorio
Se toma una radiografía con la finalidad de evaluar el sellado de la restauración y verificar que no se haya desarrollado caries secundaria.

-Protocolo 2:
Tiempos operatorios de la restauración

Preparación del sistema de matriz.
Técnica adhesiva.
Colocación del sistema de matriz.
Manipulación del composite.
Inserción, adaptación y modelado.
Terminación.
Control postoperatorio.

● Preparación del sistema de matriz
Para la restauración de una preparación compuesta de clase 2 es necesaria la colocación de una matriz (Figura 22).

● olocación del sistema de matriz
Si el contacto con el diente vecino ha sido conservado, el operador tendrá inconvenientes para poder introducir la matriz sin que se arrugue. Si se ha tomado la precaución de acuñar previamente, con la cuña colocada se pasa la matriz en forma oblicua, p. ej., desde oclusal a gingival en sentido bucolingual. Una vez superado el contacto, se tracciona la matriz en dirección oblicua, pero opuesta a la anterior.

Figura 22: Uso de sistema de reconstrucción de puntos de contacto proximal.

●      Técnica adhesiva
Se repite la técnica descrita anteriormente. La pared gingival de la caja proximal es un sitio crítico para el logro de un correcto cierre marginal, especialmente cuando está ubicada en cemento. Por lo tanto, es preciso extremar los cuidados durante las maniobras adhesivas y utilizar productos de última generación para conseguir un buen sellado de la restauración.

●      Manipulación de la resina compuesta.
Se puede utilizar resina fluida en la parte más profunda de la caja proximal y después seguir la restauración con resina de consistencia pesada hasta devolver la anatomía.
Inserción, adaptación y modelado:

Para facilitar su inserción en la profundidad de la preparación y reducir el atrapamiento de burbujas de aire, se prefiere utilizar el material en forma de puntas precargadas con su jeringa inyectora.
El composite se adapta a las paredes con instrumentos de acero altamente pulido, de aluminio anodizado o recubiertos con teflón o nitrito de titanio, que impiden la adherencia del material a su superficie.
En las paredes más profundas y menos visibles de la restauración es conveniente utilizar los colores más claros disponibles, ya que alcanzan mayor grado de conversión con menor tiempo de exposición. La primera porción de composite colocada en la caja proximal no debe ser mayor de 0.5mm. Las siguientes podrán tener hasta 2 mm de espesor. Debe controlarse periódicamente la intensidad lumínica y la temperatura de la unidad de fotocurado.
Algunas recomendaciones para facilitar la obtención de una buena relación de contacto son:

a)     Aumentar la separación dentaria, mediante la colocación de la cuña muy apretada desde antes de comenzar la preparación.
b)    Sujetar la matriz apretada contra el diente adyacente con un instrumento mientras se polimeriza la caja proximal.
c)     Hacer bolitas del mismo composite, polimerizarlas y acuñarlas entre la matriz y la pared axial, antes de polimerizar.
d)    Utilizar insertos preformados y silanizados de cerámica, de manera similar a lo descrito en el anterior inciso.
e)     Utilizar siempre la técnica estratificada.
f)     Mantener indemne parte del contacto dentario al tallar la preparación.
g)    Utilizar siempre matrices delgadas.

● Terminación

Figura 23: Restauración terminada una vista proximal.

Si la matriz ha sido correctamente contorneada y consolidada y antes de polimerizar el composite se fue esbozando la anatomía oclusal correspondiente, las maniobras de terminación serán más fáciles. En este tiempo operatorio se llevan a cabo tres pasos sucesivos: forma, alisado y brillo (Figura 23). De forma similar a los descritos anteriormente.
Se retira el aislamiento y se procede al control de la oclusión con papel de articular. Este paso es muy importante porque la persistencia de puntos en sobre oclusión en la restauración es motivo muy frecuente de sensibilidad postoperatoria. Con hilo dental se verifica ausencia de excesos y la correcta terminación diente-restauración en la porción gingival de la restauración.

● Control postoperatorio
Se toma una radiografía final para la evaluación del sellado de la restauración.

- Características de la restauración

●      Debe haber continuidad entre la preparación y la restauración. (Si se pasa un explorador no debe haber retención).
●      La restauración debe estar pulida, no debe tener áreas porosas en la resina (Figura 24).
●      Al restaurar el diente se debe de recuperar en su totalidad la estructura perdida devolviendo la anatomía correspondiente al diente que se está restaurando.
●      Se debe verificar la oclusión con el diente antagonista. Verificar que haya puntos de contacto y no áreas de contacto.

Figura 24: Restauración terminada una vista oclusal.

- Bibliografía:

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.

Las restauraciones de las lesiones cervicales son realizadas en superficies lisas en los tercios cervicales de las caras vestibulares y linguales de todos los dientes. Este tipo de lesiones constituyen un desafío porque generalmente el margen cervical se localiza en el cemento lo que determina que las restauraciones sean más susceptibles a la microfiltración. Esto puede provocar pigmentaciones, sensibilidad postoperatoria y favorecer la recidiva de caries (1).

El tipo de dentina que se encuentra expuesta en la lesión es de tipo esclerótica, lo que hace que la adhesión sea menor debido al diferente grabado ácido en tejidos altamente mineralizados. La salud gingival es parámetro de éxito en el tratamiento de estas lesiones (1).
Las lesiones cervicales de etiología cariosa o no cariosa después de removido el agente causal se debe de seguir un protocolo restaurador. En el caso de las lesiones cervicales cariosas es necesario la eliminación de caries y preparación cavitaria. En el caso de las lesiones no cariosas la preparación cavitaria no es necesaria por estética se recomienda un biselado como el que se realiza en las restauraciones anteriores (2)

- Elementos y equipo requerido para restauraciones ocluso-proximales

●      Instrumental de exploración y kit de aislamiento absoluto y/o relativo.
●      Clorhexidina al 2%
●      Adhesivo y microaplicadores.
●      Lámpara de fotocurado.
●      Resinas.
●      Espátulas de resina varias formas.
●      Glicerina.
●      Pieza de mano de alta velocidad.
●      Fresas de diamante.
●      De grano mediano, fino y extrafino de múltiples formas.
●      Fresas de carburo multihojas 12 filos.
●      Pieza de mano de baja velocidad.
●      Gomas y pasta de acabado y pulido (Astrobrush).

- Protocolo

·      Anestesia de la región involucrada: se debe utilizar la técnica anestésica adecuada para la región involucrada.

·      Profilaxis de los dientes involucrados: la profilaxis del cuadrante involucrado debe ser realizada

·      Selección del color: la toma de color es fundamental, consiste en un analisis del remanante dental para obtener resultados estéticos. Para ello podemos recurrir al uso de guías de colores. La región cervical carece de traslucidez y mayor saturación.

·      Aislamiento del campo operatorio: el aislamiento absoluto debe ser la primera elección cuando se posible realizarlo con el uso de grapas que promuevan la retracción gingival, en diferentes situaciones clínicas se puede realizar un aislamiento relativo con rollos de algodón e hilos retractores en el surco gingival del diente donde se pretende realizar la restauración.

·      Preparación cavitaria: hoy en día no es necesario realizar una prepración en lesiones cervicales no cariosas. En lesiones cariosas se limitan a la remoción del tejido cariado.

·      Aplicación de acido grabador: Generalmente el tejido expuesto en lesiones no cariosa se torna esclerótica. Por tal motivo los túbulos dentinarios se encuentran obliterados parcial o taltalmente. Por tal motivo se recomiendad mayor tiempo de acondiconamiento ácido, en comparación con tejidos dentales normales. Grabar por 20 segundos.

·      Aplicación del sistema adhesivo: el sistema adhesivo debe ser seleccionado de acuerdo con la mejor indicación de cada caso, tomándose en consideración la exten- sión de la lesión y del tipo de sustrato y del material restaurador a ser utilizado.

·      Colocación de la resina compuesta: se realiza por incrementos menores a 2mm, primero debe ser insertado y adaptadoen las paredes cervical y axial polimerixando entre cada incremento hasta devolver la anatomía propia del diente que se esta restaurando y no dejar sobrextendida la resina para ello es importante observar el perfil de la restauración. Después de haber polimerizado el último incremento de resina se coloca gel aislante para polimerizar la última capa de resina que se encuentra en contacto con el oxigeno.

·      Acabado y pulido: Se retiran excedentes con fresas de diamante finas y extra finas en forma de flama o fresas de carburo en forma de flama y discos o cauchos de abrasividad decreciente, haciendo la remoción de excesos de adhesivo o resina que estuvieren presentes.

El pulido final se realiza con discos de fieltro o gomas de pulido embebidos en pastas de pulido.

- Características de la restauración

Debe haber continuidad entre la lesión cervical y la restauración. (Al pasar un explorador no debe haber retención).
La restauración debe estar pulida, no debe tener áreas porosas en la resina.
Al restaurar el diente se debe de recuperar en su totalidad la estructura perdida devolviendo la anatomía correspondiente al diente que se está restaurando.
Se debe verificar el perfil de emergencia del diente después de restaurarlo, no debe haber excesos de resina.

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.

Los nuevos materiales de restauración y los sistemas adhesivos han influido en el abordaje de los dientes dando como resultado: conservar la mayor cantidad de estructura dental sana. Hoy en día la nueva forma de la cavidad está basada en procedimientos adhesivos (1).

Las cavidades proximales anteriores se caracterizan por localizarse en las superficies proximales de los dientes anteriores sin comprometer el borde incisal. Su origen normalmente carioso. Cuando se realizan restauraciones proximales anteriores uno de los desafíos es lograr la transición imperceptible entre el material restaurador y el remanente dental. Esto lo podemos lograr con el correcto uso de las resinas compuestas y la técnica de restauración a utilizar (2)

Por otro lado, las restauraciones próximo-incisales anteriores se localizan en las superficies proximales de los dientes anteriores extendiéndose hasta el borde incisal. Su etiología puede ser infecciosa (caries) o por algún trauma, al igual que en la restauraciones próximo-incisales anteriores uno de los desafíos más grandes es volver imperceptible la transición entre el remanente dental y el material restaurador. Para lograr resultados estéticos es todo un reto para el profesional que conlleva utilizar la técnica correcta de restauración que va desde la selección de las resinas entre otras fases como lo es la elaboración de una matriz de silicona para guiar la restauración o bien la técnica a mano alzada (2).
La matriz de silicona de obtiene de un encerado diagnóstico previamente elaborado.

- Instrumental y equipo requerido para restauraciones clase II

Instrumental de exploración y aislamiento absoluto.
Pieza de mano de alta velocidad.
Clorhexidina al 2%
Adhesivo y microaplicadores.
Lámpara de fotocurado.
Resinas.
Espátulas de resina varias formas.
Glicerina.
Papel articular.
Lijas de pulido interproximal.
Bandas matrices de celuloide.
Teflón.
Fresas de diamante en forma de balón o punta de flama o fresas miltihojas.
Gomas y pasta de pulido. (Astrobrus)

- Protocolo en la restauración proximal anterior

Verificación y memorización de los contactos: cuando existe una involucración de la cara palatina.
Profilaxis de los dientes involucrados: con la finalidad de retirar el biofilm que se encuentra entre los dientes.
La selección del color: se debe de realizar antes de realizar el aislamiento absoluto. La selección correcta del color es de suma importancia, se debe de realizar un análisis del remanente dental para obtener la mayor información posible como la base cromática, textura superficial y caracterizaciones que se verán reflejadas en la restauración final.
Selección de resina compuesta: el uso de resinas que nos ayuden a devolver la anatomía del diente debe de tener propiedades ópticas, que proporcionen resistencia, brillo y textura semejantes a los del diente que será restaurado.
Anestesia de la región: utilizando la técnica adecuada.
Aislamiento del campo operatorio: este tipo de restauraciones siempre se realizan bajo aislamiento absoluto. Se requiere un campo limpio y seco. Siempre tomando de dos a cuatro dientes más quedando el diente a tratar en el centro.
Preparación y protección de los dientes adyacentes: puede ser con bandas matrices de acero, celuloide o con cita teflón.
Colocación del ácido ortofosfórico: al 37% para realizar la técnica de grabado selectivo por 15 segundos, en esmalte y enjuagar con agua a chorro por el doble del tiempo.
Aplicación del sistema adhesivo: debe ser seleccionado de acuerdo con la mejor indicación de cada caso, tomando en consideración la extensión de la lesión y el tipo de sustrato y el material restaurador a ser utilizado. Colocar dos capas el adhesivo, respetando el uso indicado por el fabricante y fotopolimerizar durante el tiempo indicado por el fabricante.
Restauración: se inicia la etapa de restauración, utilizando espátulas finas apropiadas y, si fuera necesario matrices y cuñas. Si la cavidad está confinada a esmalte, apenas se utilizarán resinas con características ópticas de esmalte; si hubiera dentina involucrada, se deberán utilizar resinas con características ópticas de dentina y esmalte. Realizar la restauración por incrementos y fotopolimerizar entre cada uno de ellos.
- Para las cavidades que involucren la cara proximal y vestibular o proximal y palatina/lingual, la utilización de la matriz con o sin cuña, está indicada para evitar excesos proximales y la adhesión de la resina al diente adyacente. La cara vestibular o palatina/lingual remanente sirve de respaldo para la acomodación de las resinas previamente escogidas.
- Cuando están involucradas las caras proximal, vestibular y palatina/ lingual, se utiliza una matriz estabilizada con una cuña. Con presión digital, se crea un respaldo para acomodar la primera capa de resina con características de esmalte, para reconstruir la porción proximal y palatina/lingual.
- Después de la reconstrucción de esas caras, se realiza la inserción de los incrementos referentes a la porción dentinaria, de acuerdo con la selección del color realizada previamente. Finalmente se inserta el último incremento de resina, que es el responsable por mimetizar las características ópticas del esmalte y con buena capacidad de pulido. A cada incremento de resina se procede a la fotopolimerización y, después del último incremento, se aplica un gel bloqueador de oxígeno y se procede a la fotopolimerización de todas las superficies restauradas, por el tiempo indicado por el fabricante.
Se verificar oclusión: se realiza con el diente antagonista. El ajuste debe ser realizado mediante desgaste del material restaurador hasta que haya equilibrio en los contactos.

El acabado: se inicia con la remoción de los excesos proximales utilizando una hoja de bisturí, tiras de lija de granulaciones decrecientes embebido en pasta diamantada. En la superficie vestibular, se pueden emplear fresas diamantadas finas y extrafinas, y discos o gomas de abrasión decreciente.
El pulido final: se realiza con discos de fieltro embebidos en pasta de pulido, hasta conseguir un pulido ideal. En todas las etapas del acabado y pulido, se debe intentar mimetizar el diente contralateral (Figura 25).

Figura 25: Vista proximal de la restauración proximal anterior terminada.

- Técnica de restauraciones próximo incisal a mano alzada

Verificación y memorización de los contactos: cuando existe una involucración de la cara palatina.
Profilaxis de los dientes involucrados: con la finalidad de retirar el biofilm que se encuentra entre los dientes.
La selección del color: se debe de realizar antes de realizar el aislamiento absoluto. La selección correcta del color es de suma importancia, se debe de realizar un análisis del remanente dental para obtener la mayor información posible como la base cromática, textura superficial y caracterizaciones que se verán reflejadas en la restauración final.
Selección de resina compuesta: el uso de resinas que nos ayuden a devolver la anatomía del diente debe de tener propiedades ópticas, que proporcionen resistencia, brillo y textura semejantes a los del diente que será restaurado.
Anestesia de la región: utilizando la técnica adecuada.
Aislamiento del campo operatorio: este tipo de restauraciones siempre se realizan bajo aislamiento absoluto. Se requiere un campo limpio y seco. Siempre tomando de dos a cuatro dientes más quedando el diente a tratar en el centro.
Preparación y protección de los dientes adyacentes: puede ser con bandas matrices de acero, celuloide o con cita teflón.
Colocación del ácido ortofosfórico: al 37% para realizar la técnica de grabado selectivo por 15 segundos, en esmalte y enjuagar con agua a chorro por el doble del tiempo.
Aplicación del sistema adhesivo: debe ser seleccionado de acuerdo con la mejor indicación de cada caso, tomando en consideración la extensión de la lesión y el tipo de sustrato y el material restaurador a ser utilizado. Colocar dos capas el adhesivo, respetando el uso indicado por el fabricante y fotopolimerizar durante el tiempo indicado por el fabricante.
Restauración a mano alzada:
Se verificar oclusión: se realiza con el diente antagonista. El ajuste debe ser realizado mediante desgaste del material restaurador hasta que haya equilibrio en los contactos.

El acabado: se inicia con la remoción de los excesos proximales utilizando una hoja de bisturí, tiras de lija de granulaciones decrecientes embebido en pasta diamantada. En la superficie vestibular, se pueden emplear fresas diamantadas finas y extrafinas, y discos o gomas de abrasión decreciente.
: se realiza con discos de fieltro embebidos en pasta de pulido, hasta conseguir un pulido ideal. En todas las etapas del acabado y pulido, se debe intentar mimetizar el diente contralateral (Figura).

Figura 26: Restauración anterior terminada una vista incisal.

-Técnica de restauraciones próximo incisal con matriz de silicona

·       Realización de la matriz de silicona: para realizar una restauración anterior próximo incisal con la técnica de guía de silicona:

o   El primer paso será la realización de la impresión para la confección de un modelo de estudio, en el que será realizado el encerado el cual reproducirá la forma deseada de la restauración.
o   Sobre el modelo encerado, se realiza un molde con putty de una silicona por adición o condensación. Se retira la impresión del modelo y con la ayuda de una hoja de bisturí No. 12 o 15, se recorta en sentido mesiodistal, removiendo apenas la porción vestibular, de modo que el borde incisal permanezca en la guía de silicona.

Verificación y memorización de los contactos: cuando existe una involucración de la cara palatina.
Profilaxis de los dientes involucrados: con la finalidad de retirar la biopelícula (biofilm) que se encuentra entre los dientes.
La selección del color: se debe de realizar antes de realizar el aislamiento absoluto. La selección correcta del color es de suma importancia, se debe de realizar un análisis del remanente dental para obtener la mayor información posible como la base cromática, textura superficial y caracterizaciones que se verán reflejadas en la restauración final.
Selección de resina compuesta: el uso de resinas que nos ayuden a devolver la anatomía del diente debe de tener propiedades ópticas, que proporcionen resistencia, brillo y textura semejantes a los del diente que será restaurado.
Anestesia de la región: utilizando la técnica adecuada.
Aislamiento del campo operatorio: este tipo de restauraciones siempre se realizan bajo aislamiento absoluto. Se requiere un campo limpio y seco. Siempre tomando de dos a cuatro dientes más quedando el diente a tratar en el centro.
Preparación y protección de los dientes adyacentes: puede ser con bandas matrices de acero, celuloide o con cita teflón.
Colocación del ácido ortofosfórico: al 37% para realizar la técnica de grabado selectivo por 15 segundos, en esmalte y enjuagar con agua a chorro por el doble del tiempo.
Aplicación del sistema adhesivo: debe ser seleccionado de acuerdo con la mejor indicación de cada caso, tomando en consideración la extensión de la lesión y el tipo de sustrato y el material restaurador a ser utilizado. Colocar dos capas el adhesivo, respetando el uso indicado por el fabricante y fotopolimerizar durante el tiempo indicado por el fabricante.
Restauración (técnica de la matriz de silicona): El primer incremento de resina compuesta se coloca sobre la matriz formando la cara palatina, debe ser una capa fina, antes de polimerizar se posiciona en los dientes y se aplica presión digital en la matriz a lo largo del margen de esmalte palatino, lo que mejora la adaptación y proporciona a la matriz la curvatura característica de la región. En ese momento, se fotopolimeriza. Después de la remoción de la matriz, ya se puede visualizar la cara palatina.
- Utilizando resinas más opacas, previamente seleccionadas, se va reconstruyendo el contorno dentinario, el halo opaco incisal, y así sucesivamente se van realizando capas de resina hasta devolver la anatomía. La última etapa es la inserción de una resina compuesta con características semejantes a las del esmalte dental, Foto polimerizando entre cada uno de los incrementos de resina.
- Después de la fotopolimerización inicial de este último incremento, se aplica el gel aislante y se realiza la fotopolimerización por el tiempo recomendado por el fabricante.
Se verificar oclusión: se realiza con el diente antagonista. El ajuste debe ser realizado mediante desgaste del material restaurador hasta que haya equilibrio en los contactos.

El acabado: se inicia con la remoción de los excesos proximales utilizando una hoja de bisturí, tiras de lija de granulaciones decrecientes embebido en pasta diamantada. En la superficie vestibular, se pueden emplear fresas diamantadas finas y extrafinas, y discos o gomas de abrasión decreciente.
El pulido final: se realiza con discos de fieltro embebidos en pasta de pulido, hasta conseguir un pulido ideal. En todas las etapas del acabado y pulido, se debe intentar mimetizar el diente contralateral (Figura 27).

Figura 27: Restauración anterior próximo incisal terminada.

- Características de la restauración

Debe haber continuidad entre la preparación y la restauración. (Si se pasa un explorador no debe haber retención).
La restauración debe estar pulida, no debe tener áreas porosas en la resina.
Al restaurar el diente se debe de recuperar en su totalidad la estructura perdida devolviendo la anatomía correspondiente al diente que se está restaurando.
Se debe verificar la oclusión con el diente antagonista. Verificar que haya puntos de contacto y no áreas de contacto.
Debe haber armonía entre los dientes adyacentes.

El color de la restauración con el diente tratado debe ser imperceptible (Figura 28).

Figura 28: Restauración proximal anterior terminada.

- Bibliografía

Barrancos, M. J. & Barrancos, P. J. Operatoria dental. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.
Masioli, M. A. Odontología Restauradora de la A a la Z. 1era. Edición. Brasil: Editorial Ponto; 2013.

Manual de Principios Biomecánicos de la Odontología Conservadora

Dra. Laura Susana Acosta Torres
Mtra. Paloma Netzayeli Serrano Díaz
Mtro. Abraham Mendoza Quintanilla
Esp. Luis Dugarte Sánchez
L.O Edna Pamela Vilchis Valadez

Alumnos participantes:

Disifredo Trinidad Cortés Beltrán
Estefanía Villegas Reyes

Adscripciones de los autores: Escuela Nacional de Estudios Superiores, Unidad León, UNAM

Proyecto PAPIME PE205421, DGAPA, UNAM

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